متلازمة فرنيكيه كورساكوف

هي عبارة عن وجود مشترك لاضطرابين دماغيين وهما: اعتلال فيرنيك الدماغي ومتلازمة كورساكوف. ونظراً للعلاقة الوثيقه التي تربط بين هذين الاعتلالين، فإنّ الأشخاص المصابين بأيا من هاتين الحالتين يتم تشخيصهم بمتلازمة فيرنيك كوساكوف كمتلازمة واحدة.

يعود السبب الرئيسي في هذا النوع من الاضطرابات الدماغية إلى نقص الثيامين (فيتامين (B1 )) ، والذي بدوره قد يسبب مجموعه من الاضطرابات بما في ذلك البري بري، اعتلال الدماغ الفيرنيكي وذهان كورساكوف، وقد تظهر هذه الاضطرابات معا أو بشكل منفصل. عادة ما تكون متلازمة فيرنيك كورساكوف نتيجة ثانوية لمعاقرة الكحول والذي بدوره قد يسبب تغييرات واضحه في الرؤية، اختلاج في الحركة ( رنح ) وضعف الذاكرة.
يعتبر مدمنو المشروبات الكحولية من أكثر الأشخاص الذين يصابون باعتلال فيرنيك الدماغي ومتلازمة فيرنيك - كورساكوف، وحوالي 20٪ فقط من هذه الحالات يتم تشخيصها قبل الوفاة. يعتبر الفشل في تشخيص هذا النوع من الحالات وبالتالي الفشل في علاجها السبب الرئيسي في وفاة ما يقارب 20% من الحالات المصابة، في حين أنّ 75٪ من المرضى قد يعانون من تلف دائم في الدماغ يرتبط بهذه المتلازمة. أما بالنسبة للمصابين، فيحتاج 25 % منهم إلى تدخل المؤسسات المعنية طويلة الأمد لتوفير العناية اللازمة والفعّالة لديهم.
الأعراض والعلامات
تظهر هذه المتلازمة نتيجة لوجود اعتلالين يحملان الاسم نفسه -اعتلال الدماغ الفيرنيكي وذهان كورساكوف. تتضمن هذه المتلازمة مرحلتين: مرحلة حادة من متلازمة فيرنيك الدماغية يليها تطور لمرحلة مزمنة من متلازمة كورساكوف.
اعتلال الدماغ الفيرنيكي
يتميز هذا النوع من الاضطرابات بوجود ثلاثة أعراض:

اضطرابات العين (شلل في عضلات العين)
اضطرابات في الحالة النفسية (الارتباك)
موقف ومشية غير مستقران (ترنح)

هذه الأعراض الثلاثة تنتج عن نقص حاد في انزيم مساعد وضروري في الجسم وهو فيتامين (B1). تحدث التغيرات المذكورة أعلاه فيما يتعلق بالحالة النفسية لدى حوالي 82٪ من الأعراض العامة التي يعاني منها المرضى ككل ويتراوح ذلك ما بين الارتباك واللامبالاة ، عدم القدرة على التركيز وانخفاض القدرة على التصرف بشكل فوري في الأوضاع التي تتطلب ذلك. قد تنتهي الحالة بالمصاب إلى الغيبوبة أو الموت إذا ما تركت هذه الأعراض دون علاج. وفي حوالي 29 % من المصابين تتمثل اضطرابات العين لدى المصاب على شكل رأرأة وشلل العضلات المستقيمة الجانبية أوعضلات أخرى في العين. في حين أنّ هناك نسبة أقل من المصابين بالمتلازمة يعانون من انخفاص واضح في وقت رد الفعل الطبيعي المطلوب للمحفزات البصرية بالإضافة إلى تورم القرص البصري والذي قد يكون غالباً مصحوبا بنزيف شبكية العين.

وأخيرا، فإن الأعراض التي تنطوي على الموقف والمشية الغير مستقران قد تحدث في حوالي 23٪ من المرضى وتكون ناتجة عن اختلال وظيفي في المخيخ والنظام الدهليزي. بالاضافه إلى الأعراض المذكورة، فإن المصاب بمتلازمة (فيرنيك - كورساكوف) يعاني من حالة واضحة من الذهول، انخفاض ضغط الدم، ارتفاع معدل ضربات القلب، انخفاض درجة حرارة الجسم، نوبات صرع وفقدان تدريجي للسمع.
متلازمة كورساكوف
توصف متلازمة (كورساكوف) بأنها بداية حادة من ضعف الذاكرة الشديد دون أي خلل واضح في القدرات التفكيرية أوالتعليمية للمصاب.

يسرد الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية مجموعة من المعايير لتشخيص متلازمة كورساكوف ويشمل ذلك مجموعة من الأعراض أهمها ما يأتي:

فقدان الذاكرة التقدمي.
عرض متغير من فقدان الذاكرة الرجعي.

بالإضافة إلى وجود واحداً من هذه الأعراض:

فقدان القدرة على الكلام (الحبسة)
اللاأدائية أو عمه حركي (عدم القدرة على الأداء نتيجة لخلل حركي أو صعوبة في تخطيط سلسلة الأحداث)
عمه (فقدان القدرة على التعرف على الأشياء أو الأشخاص أو الأشكال أو الأصوات أو الروائح)
العجر عن القيام بالوظائف التنفيذية.

وبالإضافة إلى ذلك، يشير الدليل التشخيصي والإحصائي الرابع (DSM- IV) إلى أنّ الأنشطة والوظائف اليومية للمصابين سوف تتأثر بعجز الذاكرة، وأن ّ المرحلة التي يفقد فيها المصاب الذاكرة يجب أن تحدث خارج الأوقات التي يكون فيها الفرد في حالة من الهذيان أو التسمم أو محاولة الإقلاع عن عادة معينة (الانسحاب). تحتفظ المعايير التي يتم اعتمادها في تشخيص المتلازمة بضرورة وجود دليل يثبت أنّ فقدان الذاكرة لدى المصاب هو نتيجة لاستخدام الكحول.
وعلى الرغم من اعتماد المشروبات الكحولية السبب الرئيسي لمتلازمة كورساكوف كما ذكر سابقاً، فقد تمّ إثبات أنّ هناك حالات أخرى قد تكون السبب فيها ويشمل ذلك: نقص الثيامين ويكون هذا النقص ناجماً عن سوء التغذية بسبب العديد من الظروف كسرطان المعدة، فقدان الشهية العصبي واستئصال المعدة.
التأثيرات المعرفية للمتلازمة
تم تشخيص العديد من حالات متلازمة فيرنيك – كورساكوف وعلى نطاق واسع، ففي عام 1947، تم تشخيص 52 حالة مرضية في مستشفى (Prisoner of war) في سنغافورة حيث كانت الوجبات الغذائية للسجناء تحتوي على أقل من 1 ملغ من الثيامين يوميا. وبالتالي فإنّ مثل هذه الحالات تمكّنت من توفير فرصة لفهم طبيعة التأثيرات التي تتركها هذه المتلازمة على القدرات الإدراكية والمعرفية ككل للمصابين. وفي هذه الحالة بالذات فإنّ المصاب يعاني من الأرق (عدم القدرة على النوم ليلاً)، القلق، صعوبات في التركيز، فقدان الذاكرة للماضي القريب، الانحطاط التدريجي للحالة النفسية ويشمل ذلك الارتباك، التسامر والهلوسات. في حالات أخرى تسببت المتلازمة بأعراض معرفية أخرى شملت: تعطل الكلام بشدة، دوار، وشعور الرأس الثقيل. بالإضافة إلى ذلك، فقد لوحظ أنّ بعض المرضى يعانون من فقد القدرة على التركيز وعدم قدرة الآخرين على جذب انتباه هؤلاء المرضى نظراً لتشتت التركيز لديهم.في دراسة أجريت في عام 2003 من قبل العلامة التجارية على الآثار المعرفية التي تسببها المتلازمة، استخدم الباحثون بطارية اختبار العصبية والتي شملت اختبارات الذكاء، سرعة معالجة البيانات، الذاكرة، الوظيفة التنفيذية والتقدير المعرفي. وجد الباحثون أن المرضى الذين يعانون من متلازمة فيرنيك كورساكوف قد أظهروا ضعفا واضحا في جميع جوانب اختبارات هذه البطارية ولكن بشكل ملحوظ على مهام التقديرالمعرفي. تتطلب هذه المهمة موضوعات متعلقة بتقدير الجودة المادية مثل الحجم والوزن والكمية والوقت (أي ما هو متوسط طول الدش مثلا؟) لعنصر معين. أظهر مرضى هذه المتلازمة نتائج سيئة فيما يتعلق بهذه المهام مقارنة بالفئة العادية. وقد وجد المرضى أن التقديرات التي تتعلق بالزمن كانت أكثر صعوبة لديهم من التقديرات التي تتعلق بالكمية والتي كانت الأكثر سهولة لديهم في التقدير. بالإضافة إلى ذلك، تضمنت الدراسة فئة لتصنيف الإجابات «الغريبة» ويعني بذلك أي إجابة كانت بعيدة جدا عن المعدل الطبيعي للاستجابات المتوقعة. وقد أعطى مرضى المتلازمة إجابات يمكن لها أن تقع ضمن هذه الفئة، ويشمل ذلك إجابات مثل 15 ثانية أو ساعة واحدة للطول المقدر للدش، أو 4 كجم أو 15 طن كوزن للسيارة.
عجز الذاكرة
يشمل فقدان الذاكرة لدى المصابين بمتلازمة (فيرنيك - كورساكوف) كلا من فقدان الذاكرة الرجعي وفقدان الذاكرة التقدمي. ويتمثل فقدان الذاكرة الرجعي من خلال عدم قدرة مرضى المتلازمة على استدعاء الذكريات أو التعرف على المعلومات المتعلقه بالاحداث العامة الحديثة، بينما يتمثل فقدان الذاكرة التقدمي من خلال عجز المريض عن القيام بالمهام التي تتعلق بالقدرة على الترميز أو تذكر الكلمات أو الوجوه فضلاً عن مهام التعلم الدلالي. وقد أظهر مرضى المتلازمة أيضاً صعوبات في القدرة على الحفظ وذلك كما يتضح من خلال عجزهم الأدائي في اختبار فرز بطاقة ولاية ويسكونسن.و ويمكن لفقدان الذاكرة الرجعي الذي يرافق متلازمة فيرنيك - كوساكوف أن يمتد لفترة تتراوح ما بين عشرين وثلاثين عاماً تحت تدرج زمني، بحيث يستطيع المصاب استعداء الذكريات السابقة بشكل أفضل من الذكريات الحديثة. وكان من المتفق وعلى نطاق واسع أنّ الأجسام الدماغية المسؤولة عن ضعف الذاكرة المتعلق بمتلازمة (فيرنيك - كورساكوف) هما الأجسام الحلمية (الثديية) والمناطق المهادية .وعلى الرغم من عجز الذاكرة المذكور أعلاه، فإنّ وظائف الذاكرة اللاواعية تكاد تبدو سليمة في مرضى المتلازمة وقد ثبت ذلك من خلال فحوص التهيؤ النفسي.وقد أظهرت دراسات أخرى العجز في ذاكرة الاعتراف ودوافع التحفيز والمكافأة في المرضى الذين يعانون من متلازمة فيرنيك كورساكوف. وقد تم عرض العجز في وظائف التحفيز والمكافأة من قبل أوسكار-بيرمان وبولاسكي الذي قدم المرضى مع تعزيزات لبعض المحفزات ولكن ليس الآخرين، ثم طلب من المرضى التمييز بين المحفزات ذات المكافأة من المحفزات غير المكافأة. أظهر مرضى المتلازمة عجزا كبيرا في هذه المهمة. وقد نجح الباحثون أيضا في عرض العجز في ذاكرة الاعتراف عن طريق اتخاذ المرضى قرار نعم / لا ما إذا كان التحفيز كان مألوفا (ينظر سابقا) أو رواية (لم يسبق له مثيل)وأظهر المرضى في هذه الدراسة عجزا كبيرا في قدرتهم على أداء هذه المهمة أيضا.
تسامر
تشير المشاحنات التلقائية إلى الذكريات غير الصحيحة التي يعتقد المريض أنها صحيحة، وقد تعمل على الظهور بشكل تلقائي بدون أي استفزاز. يمكن أن تحدث التشويهات المثرية عندما يكون المريض ملتزمًا بتقديم استجابة، قد يحدث ذلك في إعدادات الاختبار. يُعتقد أن التسويات التلقائية التي يتم عرضها في WKS تنتج عن ضعف في ذاكرة المصدر، حيث يتعذر عليهم تذكر المعلومات المكانية والسياقية للحدث، وبالتالي قد يستخدمون آثار ذاكرة قديمة أو غير ملائمة لملئ المعلومات التي لا يمكن الوصول لها. وقد اقترح أيضا أن هذا السلوك قد يكون بسبب الخلل الوظيفي التنفيذي حيث لا يستطيعون تثبيط الذكريات غير الصحيحة أو لأنهم غير قادرين على تحويل انتباههم عن الاستجابة الخاطئة.
الأسباب

تتواجد ملازمة فيرنيك كورساكوف عادة لدى مدمني الكحول وتنتج بسبب نقص في الثيامين (فيتامين ب1). ومن المتفق عليه عموماً ان التهاب الدماغ في متلازمة فيرنيك ناتجة بسبب النقص الحاد للثيامين. ويعتبر بيروفوسفات الثيامين الشكل الايضي النشط للثيامين والذي يلعب دوراً مهماً كعامل أو إنزيم مساعد في تأيض الغلوكوز. تتواجد الإنزيمات التي تعتمد بشكل أساسي على البيروفوسفات في حلقة حمض الستريت أو كما تُعرف بـحلقة كريبس، حيث تقوم بتحفيز أكسدة حمض البيروفيت، ألفا-كيتوجلوكوريت وسلاسل متفرعة من الحموض الأمينية. لذلك، ما يقوم بزيادة أيض الغلوكوز، سيؤدي بالتأكيد لتفاقم نقص الثيامين الإكلينيكي.

وكما ذُكر بالسابق فإن متلازمة فيرنيك-كورساكوف في الولايات المتحدة الأمريكية تنتشر بشكل خاص لدى من يعانون من سوء في التغذية من مدمني الكحول، متلقي العلاج الوريدي لمدة طويلة دون تلقي المكملات الغذائية المحتوية على فيتامين ب1، المرضى الخاضعين لـجراحة المجازة المعدية أو المضربين عن الطعام. في بعض المناطق، لاحظ الأطباء انتشار نقص الثايمين لدى حالات سوء التغذية الشديدة، بالأخص في الأطعمة الغنية بشكل كبير بالأرز الأبيض، وهو من الأطعمة غير المحتوية على الثايمين. ويطلق على المرض العصبي الناتج من نقص الثايمين لقب البري بري. في الأشخاص الذين يعانون من مرض نقص الثايمين (البريبري) دون السريري، يمكن لجرعة كبيرة من الغلوكوز (سواء في الحلويات أو حقن الغلوكوز) أن تعجل من ظهور الاعتلال الدماغي بشكل واضح وصريح.
ترتبط متلازمة فيرنيك-كورساكوف لدى مدمني الكحول بحدوث ضمور/احتشاء لمناطق معينة في الدماغ، خاصةَ الأجسام الحلمية. وتشمل مناطق أخرى كالمنطقة الأمامية في المهاد (ويُعزى إليها أعراض فقدان الذاكرة)، المهاد الظاهري الإنسي، الدماغ الأمامي القاعدي، نوى راجيش الوسطاني والظاهري بالإضافة للمخيخ.وقد ارتبطت دراسة واحدة غير متكررة بقابلية هذه المتلازمة بالنقص الموروث لإنزيم ترانسكيتوليز، وهو انزيم يحتاج الثايمين كعامل مساعد له.
ما بعد استئصال المعدة
تم اثبات حقيقة أن جراحة الجهاز الهضمي تساهم في تطور متلازمة فيرنيك-كورساكوف عن طريق دراسة تم إجراؤها على ثلاثة مرضى كانوا قد خضعوا حديثاَ لاستئصال المعدة. هؤلاء المرضى قد أصيبوا لاحقاَ بمتلازمة فيرنيك-كورساكوف ولكنهم لم يكونوا مدمني كحول ولم يعانوا مسبقاَ من حرمان غذائي أو سوء في التغذية. تطورت متلازمة فيرنيك-كورساكوف خلال سنتين إلى عشرين سنة بعد الجراحة. كان هناك تغيرات غذائية بسيطة ساهمت في تطور متلازمة فيرنيك-كورساكوف ولكن بشكل عام نقص امتصاص الثايمين من الجهاز الهضمي كان السبب الأساسي. لذلك، يجب التأكد من أن المرضى الخاضعين لاستئصال المعدة على دراية تامّة بالعادات الغذائية الصحيحة، ومراقبة كمية الثايمين التي يتم تناولها. بالإضافة إلى أن التشخيص المبكر لمتلازمة فيرنيك-كورساكوف، إذا تطور، من الأمور المهمة للغاية.
التفاعلات ما بين الكحول والثايمين
تشير دلائل قوية إلى أن الايثانول يتداخل بشكل مباشر مع امتصاص الثايمين في الجهاز الهضمي. يعطل الايثانول أيضاً تخزين الثايمين في الكبد وتحويل الثايمين لنظيره النشط. وقد تم الاتفاق بالتجربة على دور استهلاك الكهول في تطور متلازمة فيرنيك-كورساكوف وذلك عن طريق استخدام الفئران التي تم تعريضها للكحول وتقليل مستوى الثايمين عن طريق تزويدهم بغذاء يحتوي على قليل من الثايمين. على وجه الخصوص، أثبتت دراسات علمية أن الأعراض السريرية للمشاكل العصبية الناتجة عن نقص الثايمين تتطور بشكل أسرع في الفئران التي استهلكت الكحول والغذاء منقوص الثايمين من الفئران التي لم تستهلك الكحول. في دراسة أخرى، وُجد أن الفئران التي تم تغذيتها بشكل مزمن ومستمر بالكحول لديها نقص ملحوظ في مخازن الثايمين في الكبد بالمقارنة مع الفئران التي تم إعطاؤها كحول بشكل منتظيم وتحت المراقبة. هذا يقدم تفسيراً لسبب ارتفاع نسب نقص الثايمين ومتلازمة فيرنيك-كورساكوف لدى مدمني الكحول الذين يعانون من تليف الكبد.
الفسيولوجيا المرضية
ضمور الدماغ المرتبط بمتلازمة فيرنيك-كورساكوف يحدث في المناطق التالية: الأجسام الحلمية، المهاد، الرمادي المركزي، جدران البطين الثالث، أرضية البطين الرابع، المخيخ والفص الأمامي (الجبهي). بالإضافة للدمار الملحوظ في هذه المناطق، هناك بعض التقارير تشير لحدوث ضرر في القشرة الدماغية، على الرغم أنه قد لوحظ أن هذا قد يكون ناجماً عن التأثيرات السامة المباشرة للكحول المقابلة لنقص الثايمين الذي تم ربطه على أنه السبب الكامن وراء متلازمة فيرنيك-كورساكوف.فقدان الذاكرة المرتبطة بهذه المتلازمة سببها ضمور مناطق الدماغ البيني (المهاد، تحت المهاد والأجسام الحلمية)، وهذه مشابهة لفقدان الذاكرة الذي يظهر في حالات إصابة وسط الفص الصدغي. وقد قيل أن الأضرار التي تصيب الذاكرة من الممكن حدوثها نتيجةً لأي جزء قد تضرر على طول الطريق الحلمي-المهادي، والذي يفسر كيف لمتلازمة فيرنيك-كورساكوف أن تتطور في المرضى المتضررين في منطقة المهاد أو الأجسام الحلمية.
التشخيص

التشخيص لمتلازمة فيرنيك-كورساكوف يكون عن طريق الانطباع السريري وفي بعض الأحيان يتم تأكيده عن طريق التقييم العصبي النفسي الرسمي. يظهر الاعتلال الدماغي المرتبط بمتلازمة فيرنيك على شكل ترنح ورأرأة، وذهان كورساكوف مع فقدان الذاكرة الارتجاعي والرجعي.

في كثير من الأحيان، وبسبب نقص الثايمين والوذمة الدماغية الناتجة عنه في الاعتلال الدماغي المرتبط بمتلازمة كورساكوف، فإن المرضى يصابون بانتكاس ملحوظ في الأجسام الحلمية. الثايمين (فيتامين ب1) هو مساعد انيزم مهم وضروري في عملية تأيض الكربوهيدرات وهو أيضاً منظم للتدرج التناضحي (الاسموزي). نقص الثايمين قد يسبب انتفاخ في الفضاء داخل الخلوي واضطراب محلي في الغشاء الدموي الدماغي. الغشاء الدماغي غشاء حساس للتغيرات في الشوارد والضغط ويمكن أن تكون الوذمة الدماغية سامة. يحدث هذا في متلازمة فيرنيك بشكل خاص في الأجسام الحلمية، في وسط المهاد، سقف الدماغ المتوسط والرمادي المركزي. قد يعاني المصابون أيضاً من كراهية لأشعة الشمس ولذلك قد يرغبون في البقاء في الداخل مع إطفاء الأضواء. آلية هذا الانحطاط غير معروفة، لكنها تدعم النظرية العصبية الحالية بأن الأجسام الحلمية تلعب دورًا في «دوائر الذاكرة» المختلفة داخل الدماغ. مثال على دائرة الذاكرة هو دائرة بابيز.